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Legenda: Obstáculos para diagnosticar e tratar doença são enormes; estimativas apontam que ela será principal problema de saúde do mundo até 2030. Getty Images
"É assustador, mas comum que, não importa o que você diga sobre sua depressão, as pessoas não acreditam, a não ser que você pareça agudamente deprimido", resumiu o escritor e jornalista americano Andrew Solomon, no best-seller O Demônio do Meio-Dia.
Os obstáculos para diagnosticar e tratar a depressão são enormes, afirma a Associação Brasileira de Psiquiatria, mesmo que essa condição médica seja comum, recorrente e crescente em seus mais diversos sintomas e impactos. Estima-se, aliás, que até 2030 ela deva afetar mais pessoas do que qualquer outro problema de saúde.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão afeta atualmente quase 12 milhões de pessoas no Brasil, ou 5,8% da população, taxa superior à média mundial (4,4%) e abaixo apenas do líder Estados Unidos (5,9%). Essa condição, que não tem causa única, atinge as pessoas independentemente da idade, classe social, profissão, raça/etnia ou do gênero.
Em linhas gerais, a depressão é descrita por especialistas como um transtorno biológico no qual a pessoa se sente deprimida ou perde o interesse ou prazer em relação a algo que tinha antes, afetando diversas áreas de sua vida (profissional, pessoal, familiar, social etc.). Mas o diagnóstico é complexo: não passa por exames, mas pela análise clínica de profissionais de saúde especializados com base em sintomas, critérios diagnósticos (há quanto tempo persistem os sintomas, por exemplo), histórico familiar, gatilhos, comorbidades, entre outros pontos.
E por que é tão difícil identificar e entender os sintomas e as causas do chamado "mal do século 21"? Que profissionais fazem esse diagnóstico? O que especialistas recomendam para quem busca ajuda e tratamento para si mesmo ou para outras pessoas? E quem não tem condições financeiras de pagar atendimento particular ou plano de saúde? Luto pode desencadear depressão? Por que os pacientes são estigmatizados como fracos ou sem força de vontade, por exemplo? Todos precisam tomar remédio? Fazer terapia basta para os casos mais leves?
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Legenda: Segundo Organização Mundial da Saúde (OMS), depressão afeta atualmente quase 12 milhões de pessoas no Brasil. Getty Images
A BBC News Brasil reúne no texto abaixo respostas de especialistas e entidades de psiquiatria e psicologia para algumas das dúvidas mais buscadas sobre depressão.
E para responder brevemente às duas últimas perguntas, a Inglaterra decidiu mudar as diretrizes do sistema público de saúde nacional (uma espécie de SUS) para pessoas diagnosticadas com depressão leve. Antes de iniciarem tratamento com antidepressivos, esses pacientes devem primeiro ter acesso à terapia e a exercícios físicos em grupo, por exemplo.
O novo protocolo surge em meio ao aumento das prescrições de antidepressivos no país no fim de 2020 (alta de 6% em relação ao ano anterior), mas isso não significa, obviamente, que o tratamento com remédios como um todo esteja sendo questionado.
Um estudo publicado no fim de setembro no periódico científico The New England Journal of Medicine apontou que pessoas que permanecem usando medicamentos antidepressivos a longo prazo têm menos chance de sofrer recaída do que aquelas que decidem parar de tomá-los.
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Legenda: Uma das formas mais comuns de problemas de saúde mental, a depressão é descrita como transtorno, doença, síndrome, sentimento ou melancolia. Getty Images
O que é depressão e quais são os principais sintomas, segundo especialistas
Uma das formas mais comuns de problemas de saúde mental, a depressão é descrita como transtorno, doença, síndrome, sentimento ou melancolia (antigo nome que se dava a ela).
"A depressão se caracteriza por uma tristeza profunda e prolongada, que faz o indivíduo perder o interesse por coisas que anteriormente eram prazerosas. Além da tristeza, que é o sintoma mais conhecido e falado, o padecente pode sofrer com alterações no sono, podendo dormir demais ou ter insônia, distúrbios alimentares, irritabilidade, fadiga, pensamentos de suicídio. Cabe ressaltar que os sintomas variam de pessoa para pessoa", explica Antônio Geraldo da Silva, presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria, em entrevista à BBC News Brasil.
A necessidade de encontrar uma definição para uma condição tão complexa quanto a depressão é fundamental quando se deseja instituir um diagnóstico, pois só então é possível traçar um tratamento adequado, seja com remédios, terapia ou ambos, por exemplo.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), da Associação Americana de Psiquiatria, traz uma série de "pré-requisitos" para caracterizar o diagnóstico formal de depressão, como a presença de cinco ou mais sintomas da lista abaixo ao mesmo tempo durante pelo menos duas semanas. São eles, de forma simplificada:
Mas o diagnóstico vai muito além de preencher ou não os critérios acima. Segundo Silva, "cerca de 50% a 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico e muitas vezes o tratamento prescrito não é suficientemente adequado".
Há diversas variáveis biológicas, neuroquímicas, ambientais, genéticas e emocionais envolvidas — e diversos tipos de depressão e de transtornos mentais. Por isso cabe a um profissional especializado investigar e identificar qual problema de saúde está afetando ou não cada paciente.
"Um aspecto relevante, por exemplo, passa pelas comorbidades. Muitas vezes, o paciente não tem só depressão. É muito comum o paciente ter depressão e problemas relacionados ao uso de substâncias, ou transtorno de ansiedade associado a um transtorno alimentar, transtorno de personalidade… A importância da avaliação, do diagnóstico apropriado com um profissional especializado se dá porque na maioria das vezes os transtornos mentais não aparecem sozinhos", disse à BBC News Brasil Wilson Vieira Melo, presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas.
A avaliação não é feita apenas por todos esses sinais, mas também pela exclusão de sintomas, demandando diagnósticos diferenciais com outras condições médicas, como deficiência de vitaminas, alterações na tireoide e tumor cerebral, que podem apresentar sintomas semelhantes aos da depressão.
"O psiquiatra é quem pode avaliar o quadro e identificar o desenvolvimento de uma doença mental, intervindo de forma precoce e evitando seu agravamento. Sempre que notarmos o prejuízo no comportamento do indivíduo, ou seja, que os sintomas começam a atrapalhar a vida da pessoa, é a hora de buscar um psiquiatra para tratamento e manejo correto", afirma Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Como buscar ajuda e tratamento para si mesmo ou outras pessoas?
O psiquiatra ressalta que familiares e amigos são fundamentais na busca por ajuda e no apoio ao tratamento. Muitas vezes, são os primeiros a perceber que há algo de diferente e apontar a necessidade de buscar auxílio psiquiátrico ou psicológico.
Além dos sintomas listados acima, há outros sinais de mudança em pessoas que podem precisar de ajuda psiquiátrica e/ou psicológica, como evitar contato com familiares e amigos, se machucar, apresentar autoestima mais baixa, uso de substâncias ilícitas, desenvolver dores físicas sem causa aparente ou sentimentos persistentes de irritação, preocupação, melancolia, vazio ou anedonia, uma espécie de perda do prazer que se sentia em atividades ou eventos antes prazerosos.
"A depressão é um transtorno mental sério, quando a gente percebe que tem alguém que está com sintomas que justificam uma atenção clínica maior, o ideal é que faça, que essa pessoa possa buscar ajuda profissional", afirma Melo, da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas. "Às vezes ações como convidar um amigo que está deprimido para ir ao cinema ou ao parque, caminhar, são coisas terapêuticas. Não é terapia, mas é terapêutico. Pode ser que a pessoa não esteja aberta a isso. Nesses casos, buscar um acompanhamento profissional seria o mais indicado."
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Legenda: Segundo especialistas, se você acha que alguém que você conhece tem depressão, a coisa mais importante a fazer é ouvir. Getty Images
Segundo especialistas, se você acha que alguém que você conhece tem depressão, a coisa mais importante a fazer é ouvir. Muitas vezes, apenas falar e compartilhar seus sentimentos pode ser uma grande ajuda para alguém com depressão. Tente ouvir sem julgamento.
Você também pode encorajar a pessoa a buscar atendimento médico especializado ou encontrar outras formas de apoio. Seja paciente: não diga a alguém para "sair dessa" ou "se animar", pois isso não é algo que uma pessoa com depressão é capaz de fazer por si só.
Além disso, há diversos obstáculos sociais e psicológicos antes de se chegar ao diagnóstico e tratamento especializado, como a falta de recursos e o estigma em torno da depressão.
O sistema de saúde pública do Reino Unido recomenda que todas as pessoas que apresentam os sinais listados neste texto por mais de duas semanas deveriam buscar atendimento médico.
Mas como isso funciona na prática?
"Devido à psiquiatria ser uma especialidade médica, a primeira consulta com um psiquiatra tem muito em comum com aspectos de outras consultas médicas. O primeiro passo é realizar a anamnese, ou seja, colher um histórico clínico do paciente. Este histórico deve ser bastante detalhado. Além disso, nesse processo são analisados hábitos como relacionamentos pessoais e familiares, ambiente de trabalho, atividades de lazer e hobbies", diz Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Em seguida, o psiquiatra pode requisitar exames para identificar outras doenças ligadas aos campos da neurologia e da psiquiatria, como Alzheimer. E ao longo de todo esse percurso, desde a entrada no consultório, se dá o exame psíquico, com base em elementos como a observação do comportamento, discurso, humor ou atenção, explica Silva.
"O exame psíquico é essencial, pois a grande maioria dos transtornos psiquiátricos não são visíveis, a não ser por suas manifestações clínicas. Nesses casos, os sinais e sintomas são detectados a partir de técnicas e metodologias específicas de avaliação, com calma e cuidado."
E o que o paciente deve dizer nessas consultas? "A abertura total é importante. Você deve conversar com seu médico sobre todos os seus sintomas, marcos importantes em sua vida e qualquer histórico de abuso ou trauma. Informe também o seu médico sobre o histórico de depressão ou outros sintomas emocionais em você ou em membros da família, histórico médico, medicamentos que você está tomando (prescritos ou não), como a depressão afetou sua vida diária e se você já pensou em suicídio", orienta Alan Gelenberg, professor emérito da Universidade do Arizona, em guia sobre depressão da Associação Americana de Psiquiatria.
Quais são os tipos de depressão?
Antes de explicar os diferentes tratamentos, é importante esclarecer que há diversos tipos de depressão. Os mais comuns são a depressão maior ou unipolar, depressão pós-parto, depressão bipolar e transtornos depressivos induzidos por outras substâncias ou medicamento.
"Todos precisam de acompanhamento médico adequado, pois se não tratados podem levar a pensamentos suicidas", afirma Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria.
O "transtorno depressivo maior" ou depressão unipolar, por exemplo, é o tipo mais conhecido e se caracteriza pelos sintomas mais conhecidos relacionados à depressão, como tristeza e falta de interesse persistentes, além de problemas de sono e apetite. É geralmente associada a fatores genéticos, mas pode ser desencadeada por eventos traumáticos, como a perda de um emprego, o fim de um relacionamento ou o surgimento de uma doença grave.
Outro tipo comum de transtorno é a depressão pós-parto. Segundo a Associação Americana de Psiquiatria, mulheres têm maior probabilidade de sofrer de depressão do que os homens. Alguns estudos inclusive apontam que um terço das mulheres passará por um episódio depressivo grave durante a vida. E parte delas enfrenta isso logo após o parto.
O Ministério da Saúde brasileiro define a depressão pós-parto como um quadro de tristeza, desespero e falta de esperança que se manifesta depois do nascimento de um filho. Segundo a pasta, "é importante ficar atento pois a condição pode afetar o vínculo da mãe com o bebê. Entre as causas estão a privação de sono das puérperas, falta de apoio familiar, isolamento, alimentação inadequada, vício em drogas. Ausência de planejamento da gravidez, depressão anterior, histórico familiar de depressão e violência doméstica são alguns dos fatores de risco".
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Legenda: Grosso modo, há três linhas principais de tratamento: a psiquiátrica, a terapêutica e a farmacoterápica, que combina psiquiatria (uso de medicamentos) e psicoterapia geralmente para casos de depressão moderada ou grave. Getty Images
Quais são os tratamentos para depressão?
Conforme o estágio e a intensidade do quadro de saúde, há tratamentos com medicamentos específicos. E, a depender de como o paciente se sente e quais motivos levaram ele à condição atual, haverá linhas psicoterapêuticas mais adequadas para tratar.
Um dado positivo é que, segundo a Associação Americana de Psiquiatria, a depressão é um dos transtornos mentais mais tratáveis. Entre 80% e 90% das pessoas com esse problema de saúde respondem bem ao tratamento.
Grosso modo, há três linhas principais de tratamento: a psiquiátrica, a terapêutica e a farmacoterápica, que combina psiquiatria (uso de medicamentos) e psicoterapia geralmente para casos de depressão moderada ou grave. Mas tudo vai depender do diagnóstico e da gravidade do quadro.
Como dito acima, a grande maioria dos casos de depressão leve pode ser tratada sem remédios, por exemplo. "Nesses casos, a primeira indicação pode ser a psicoterapia porque não tem efeito colateral, tem uma resposta mais rápida do que aquela com fármacos, porque antidepressivos precisam de pelo menos um ano de uso para tratar depressão. Então, se fizer psicoterapia nesses casos, você consegue melhorar mais cedo e ainda trabalhar outras coisas que não envolvam só a depressão", afirma Melo, da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas.
O tratamento terapêutico pode acontecer seguindo correntes como terapia cognitiva comportamental, psicanálise, terapia analítica (junguiana), gestalt-terapia, sistêmica, psicodrama, entre outras.
Algumas vão recorrer a simbologias e interpretação dos sonhos, como a terapia junguiana, por exemplo.
Outras terapias buscam focar nas ações do presente (em uma espécie de diferenciação de tratamentos como o psicanalítico, em que esse mesmo paciente seria recebido em consultório pelo analista, que o escutaria sobre episódios da infância, por exemplo), como analítico-comportamental, gestalt e terapia cognitivo-comportamental, uma das abordagens mais comuns para casos de depressão, que por meio da conversa entre paciente e terapeuta ensina o paciente a identificar e lidar com pensamentos, crenças e sentimentos negativos, quebrando o ciclo em torno deles.
Outras se dedicam mais ao autoconhecimento, em que o paciente faz associações livres por meio da fala e sem interrupções do terapeuta, como a psicanálise, que incentiva o paciente a acessar seu inconsciente e trazer à consciência o que está lhe afetando no quadro depressivo.
No caso da psicanálise, seus efeitos são estabelecidos na chamada "transferência" entre sujeito e analista, ou seja, grosso modo, no momento em que o paciente permite ao especialista (analista) a ajuda e se entrega de fato ao processo analítico. E isso pode contribuir no tratamento da depressão como contribui com outras modalidades de sofrimento psíquico: analisando a singularidade da experiência daquele paciente com esse diagnóstico, evitando generalizações.
Além disso, há outras terapias alternativas para casos mais leves de depressão, que incluem meditação, programas de exercício físico, arteterapia, entre outras. Caberá aos profissionais especializados identificar e acompanhar quais são mais adequadas para cada paciente.
"Em casos mais leves, o tratamento pode ser realizado somente com psicoterapia. Mas quadros moderados a graves precisam também de intervenção com medicamentos e, caso haja ideação suicida, a internação pode ser considerada", afirma Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria. Segundo ele, quase 70% das mortes associadas à depressão podem ser prevenidas com tratamento correto.
Em linhas gerais, os antidepressivos fazem alterações químicas no cérebro para reequilibrar o humor e a energia, por exemplo. Mas algumas vezes isso se dá com efeitos colaterais, inclusive dependência, algo que gera medo e hesitação entre pacientes.
Só que esses medicamentos acabam não surtindo efeito para algo em torno de 10% a 30% dos pacientes, diagnosticados posteriormente com depressão resistente ao tratamento, refratária ou não responsiva.
Uma das abordagens usadas para esses pacientes específicos é a estimulação magnética transcraniana (EMT), uma técnica não invasiva que estimula o cérebro com ondas magnéticas. O paciente fica acordado durante as sessões.
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Legenda:Tratamento terapêutico pode acontecer seguindo correntes como terapia cognitiva comportamental, psicanálise, terapia analítica (junguiana), gestalt-terapia, sistêmica, psicodrama, entre outras. Getty Images
Outra abordagem para esses tipos de casos mais graves ou refratários é a ECT (eletroconvulsoterapia, popularmente conhecida como eletrochoque), tratamento destinado a pacientes com depressão mais severa ou que já experimentaram outros tratamentos sem apresentação de melhora. Apesar de todo o estigma e preconceito em torno desse tipo de tratamento, ele é considerado seguro, indolor e eficaz.
Nesse tipo de terapia, uma baixa corrente elétrica estimula o cérebro e provoca uma convulsão no paciente sob anestesia, ajudando a aliviar os sintomas da depressão por meio de alterações químicas no cérebro. Ela é realizada em hospitais ou clínicas especializadas em séries de 6 a 12 sessões.
Há também o spray de escetamina (ou esketamina), derivado do anestésico cetamina aprovado em 2020 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse remédio inalável estimula as áreas do cérebro ligadas às emoções.
Por fim, há diversas pesquisas promissoras em andamento em torno do uso de psicodélicos para tratar depressão e outros transtornos mentais, mas esses tratamentos ainda estão em fase experimental.
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Legenda: Segundo OMS, depressão é principal causa de incapacidade em todo o mundo e contribui de forma significativa para a carga global de doenças. Getty Images
Como ter acesso a tratamentos para depressão pelo SUS?
Segundo a OMS, a depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e contribui de forma significativa para a carga global de doenças. Segundo dados da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho do Brasil, foram 576,6 mil afastamentos por transtornos mentais e comportamentais em 2020.
"Ainda precisamos de um sistema público em saúde mental no Brasil que ofereça todo o suporte necessário ao padecente de transtornos mentais, que deve contar com o princípio de integração entre os diversos serviços, constituindo um sistema integrado de referência e contra referência no qual as unidades devem funcionar de forma harmônica, complementando-se, não se opondo nem se sobrepondo um ao outro, não concorrendo e nem competindo entre si", afirma Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria.
No SUS, pacientes podem buscar orientação e tratamento em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência e Cultura, ambulatórios multiprofissionais, Unidades de Acolhimento (UAs), hospitais especializados e hospitais-dia de atenção integral. Parte dos medicamentos está disponível na rede de Farmácia Popular.
Segundo o Ministério da Saúde, há 2.742 CAPS espalhados por 1.845 cidades do país. Eles atendem todos os casos de depressão e isso inclui os quadros moderados e severos.
O atendimento não é feito apenas por médicos nessas unidades, mas também por psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, entre outros profissionais de saúde das equipes multidisciplinares.
Se os casos forem mais graves, os pacientes são encaminhados para hospitais especializados. Se houver diagnóstico da forma mais leve do transtorno, pode haver um direcionamento para uma Unidade Básica de Saúde (UBS).
Além da rede pública de saúde, é possível também buscar orientação e tratamento em iniciativas de atendimento psicológico gratuitas ou de baixo custo (valor social), como aquelas oferecidas por universidades (como USP, UFBA, UFSC, UFPR e UFPA), entidades de classe (como Sindicato dos Psicanalistas do Estado de São Paulo e Associação Brasileira de Psicodrama), entre outros.
Por fim, Silva, da Associação Brasileira de Psiquiatria, lembra que os pacientes, depois de todos os obstáculos para conseguirem diagnóstico e tratamento, ainda precisam enfrentar o estigma em torno da depressão, uma "discriminação que pode ser tão incapacitante quanto a própria doença" e afeta inclusive a recuperação e reabilitação do paciente.
"O combate ao estigma é primordial para que o portador de doença mental viva de forma independente e autônoma, tenha oportunidades de trabalho, persiga suas metas e usufrua de oportunidades com dignidade e plena inserção social."
Caso você esteja pensando em cometer suicídio, procure ajuda no Centro de Valorização da Vida e o Centro de Atenção Psicossocial (CAP) da sua cidade. O CVV (https://www.cvv.org.br/) funciona 24 horas por dia (inclusive aos feriados) pelo telefone 188, e também atende por e-mail, chat e pessoalmente. São mais de 120 postos de atendimento em todo o Brasil (BBC Brasil, 24/11/21)
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